下稿代医院管理局发出：

　　伊利沙伯医院发言人今日（八月二十三日）公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告∶

　　一名四肢瘫痪需要接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，自二○二三年六月开始在本院骨科病房留医。护士在本年六月十六日中午为病人重置鼻胃喉，并预约X光检查确定喉管位置。在病人等候X光检查期间，另一名护士再次为病人检查并决定再次置换鼻胃喉，其后开始恢复输注营养奶。病人在六月十八日清晨情况突然转差，医生随即为病人急救及安排支气管镜检查，在病人左支气管内发现鼻胃喉。病人现时仍然在深切治疗部留医，情况危殆。

　　本院事后成立根源分析委员会（委员会）分析成因，委员会已完成报告并呈交医院管理局（医管局）总办事处。委员会相信护士在置放胃鼻喉后，有按程序指引进行酸碱测试和听诊以确认喉管位置，并为病人预约X光检查。当时酸碱测试值结果为「等于或低于5.5」，护士根据指引判定鼻胃喉已置入酸碱值偏酸胃内，并开始为病人输注营养奶。

　　委员会深入检视临床纪录，相信在置放鼻胃喉时，喉管的末端经过支气管进入了病人肺部和胸腔内壁间的左胸膜腔内，刚巧病人左肺的肺炎令该处积存偏酸性肋膜积水，因此当时偏酸性的测试结果可能属「假阳性」结果，有关情况在鼻胃喉置放程序中并不常见。

　　委员会亦检视了置换喉管后进行的X光检查结果，发现X光片未能完全显示喉管的末端，当值的实习医生未有足够临床经验判断喉管位置，以致未能及早发现鼻胃喉错置的情况。院方认同委员会所述，实习医生的培训及指导有待加强，在遇到高危病人时医护团队亦有责任覆检实习医生的临床判断，减低临床风险。
　　 
　　委员会提出以下改善建议∶
 

1. 医管局应针对测试有可能出现「假阳性」的情况，检讨现行置放鼻胃喉的指引，包括更广泛利用X光检查以确认鼻胃喉位置；
2. 加强实习医生解读X光检查结果的培训及指导，确保其专业水平；
3. 完善制度，确保主诊医生覆检高危病人的X光检查报告；及
4. 订定鼻胃喉位置X光检查的规格，以确保X光片的质素。 

　　
　　本院接纳有关委员会的报告及建议，并会联同医管局检讨有关确认鼻胃喉位置的临床指引。本院已与家属会面解释报告内容，再次就事件致歉，并会继续与家属保持沟通及提供所需协助。
　　 
　　本院谨向根源分析委员会所有成员致谢，委员会名单如下：

　　主席：
　　邓锦成医生
　　广华医院行政总监

　　成员：
　　方荣志医生
　　伊利沙伯医院内科部门主管

　　李华珍
　　九龙中医院联网护理总经理

　　梁志承医生
　　明爱医院（内科及老人科）顾问医生

　　叶俊机
　　玛丽医院内科部门运作经理

　　赵素欣
　　医院管理局经理（病人安全及风险管理）

完

2024年8月23日（星期五）
香港时间16时30分