博爱医院公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
博爱医院（本院）发言人今日（五月十日）公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告：
本院于三月十五日公布一宗涉及病人活组织样本检验结果的医疗风险警示事件，并成立根源分析委员会调查事件成因及提出改善建议，委员会已完成调查及向医院管理局总办事处提交报告。
一名女病人因停经后阴道出血，一月五日于本院进行抽取子宫活组织化验，化验结果显示为子宫内膜癌。病人于二月二十六日在屯门医院接受手术，切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。医院其后为病人术后取出的子宫组织进行病理化验，发现组织样本中并无癌细胞。医院覆检化验样本及进行遗传基因测试后，显示病人于一月五日抽取的活组织样本中，混杂另一位确诊癌症病人的活组织细胞，导致化验结果出现偏差。
根源分析委员会调查后确认，职员在实验室工作枱上处理一名癌症病人的样本时，该癌症病人部分微细样本组织被溅到下一个样本器皿（即涉事病人样本所使用）上，引致发生样本混杂的情况。
委员会认为，用来存放未被使用的样本器皿的位置与处理样本的工作枱相连，再加上样本器皿开口朝上摆放，设备摆放位置并不理想，认为需要作出改善，以减低样本被混杂的风险。
委员会指，工作指引订明实验室在处理不同病人的样本前，须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与纪录描述有异，但由于样本微细并与样本记录描述差异不大，因此职员继续进行化验程序，未有进一步跟进。
委员会就事件提出以下改善建议：
- 遮盖存放未被使用的样本器皿的位置，并将器皿开口倒转摆放，减低病人样本被混杂的风险；
- 加强实验室职员有关处理样本的培训及监督，提醒职员务必仔细检查所使用的样本器皿，确保器皿为洁净可用；
- 建立清晰的风险指引，以妥善处理样本怀疑被混杂等实验室风险事件；实验室职员应加强沟通，提升警觉性，如有疑问，应寻求上级专业意见；
- 改善部门现有对微细样本的量度准则，制定更细致的量度单位统一描述，令职员能更有效识别样本体积的准确度。
本院已与病人及家属解释调查结果，并再次就事件致歉，会继续跟进病人的临床情况。本院会跟进及落实有关建议，以防止同类事件再次发生。
本院谨向根源分析委员会所有成员致谢，委员会名单如下∶
主席：
陈玉清医生
广华医院病理部顾问医生
成员：
侯立文医生
新界西医院联网质素及安全部服务总监
卓华医生
伊利沙伯医院病理学部副部门主管
林明漳医生
屯门医院病理部顾问医生
周雪明医生
医院管理局总办事处质素及安全部高级行政经理（病人安全及风险管理）
黄志强先生
基督教联合医院病理部部门经理
完
2024年5月10日（星期五）
香港时间19时16分
香港时间19时16分