基督教联合医院公布一宗未有正确使用电子维生指数纪录系统事件
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下稿代医院管理局发出:
基督教联合医院发言人今日(三月一日)就一宗未有正确使用电子维生指数纪录系统事件有以下公布:
一名患有糖尿病及高血压的89岁男病人于今年二月二十日晚上约十时,因呕吐及发烧送到基督教联合医院急症室,医护人员为病人进行详细检查及诊断,包括量度血压、心跳、血含氧量、照X光及抽血,并安排病人在急症室观察病房留医,病人情况稳定、清醒、维生指数亦稳定,翌日(二月二十一日)中午获安排入住内科病房,当时病人已退烧,情况稳定。
病人入住内科病房后,医护人员为病人监察情况及为病人量度血压、心跳及血含氧量。医护人员其后亦为病人安排静脉输液、抽血及验血糖,由于病人血糖水平偏高,医护人员由下午一时至晚上八时许,先后三次为病人验血糖,及注射胰岛素控制血糖水平。医护人员亦分别于下午四时及八时,为病人处方及协助病人服用所需药物,期间病人一直清醒,情况持续稳定。病人服务助理亦会每四小时协助病人转身,预防出现压疮。
晚上约十一时,医护人员为病人更换静脉输液,并于凌晨为病人注射抗生素。及至凌晨二时,医护人员进入病格查看病人情况,亦未有任何异常。清晨约五时,病人服务助理协助病人转身,当时病人亦有和职员对望,未有异常情况。于清晨约五时半,医护人员发现病人心脏停顿,床边有呕吐物,已即时为病人进行抢救,惟病人延至五时五十八分不治。
于病人离世后,医护人员检视临床纪录时,发现病人于二月二十一日中午抵达病房后,医生曾要求护士透过电子维生指数纪录系统,每隔四小时检查病人血压、心跳及血含氧量,但护士未有在系统中输入有关指令。病人入住病房期间,只在抵达病房时量度过一次血压、心跳及血含氧量,而未有其他相关纪录。
医院十分关注事件,对病人离世感到难过,医护人员及病人关系组已向病人家属详细解释事件,及向家属致以深切慰问,会继续为家属提供所需协助。院方认为护士未有将医生指令输入系统做法不理想,但医护人员一直有密切监察病人情况,为病人提供适切治疗。
医院已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处通报个案,有关个案已呈报死因裁判官跟进。医院已成立根源分析委员会,就事件成因展开调查及提出改善建议,委员会成员如下∶
主席:
黄立己医生
医院管理局质素及安全总监
成员:
叶淬华医生
九龙东医院联网服务总监(质素及安全)
陈俊文医生
威尔斯亲王医院内科及药物治疗学系顾问医生
邓少强
基督教联合医院护理总经理
池翠怡
屯门医院内科及老人科部门运作经理
周雪明医生
医院管理局高级行政经理(病人安全及风险管理)
委员会将于八星期内完成报告及呈交医院管理局总办事处。
完
2024年3月1日(星期五)
香港时间21时33分