广华医院公布医疗风险警示事件
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广华医院发言人今日（二月八日）公布一宗医疗风险警示事件∶
一名51岁男病人于二○二三年十二月十六日因气促入住本院隔离病房，其后因败血性休克及肺功能衰竭被转送到深切治疗部，需要接驳呼吸机协助呼吸，情况危殆。经检查后被诊断患有开放性肺结核病，病人接受治疗后于二○二四年二月五日约下午二时三十分转送至隔离病房继续接受治疗，当时病人神智清醒但仍需接驳呼吸机协助呼吸。
医护人员为了保护病人安全，以肢体固定带固定病人在病床，防止病人身体动作令呼吸机喉管意外松脱。医护人员其后检查呼吸机及其他医疗仪器，确认运作正常，遂于下午三时二十分离开房间。医护人员其后于下午三时四十五分，再次前往房间观察病人情况及记录呼吸机的数据，其间病人并无异样，医护人员于下午三时五十五分离开房间。直至下午四时四十分，医护人员进入房间准备进行医疗程序时，发现病人连接呼吸机的喉管脱离、病人失去意识及心跳停止。医护人员随即重新接驳呼吸机及为病人进行急救，其后病人回复心跳，并获安排转送到深切治疗部留医，目前情况危殆。
本院非常关注事件，随即作出检视，包括呼吸机的运作纪录及其他医疗仪器的运作情况，初步怀疑医护人员在离开房间后，病人因自身动作令喉管脱离，但由于病人身处的负压病房设有双重门，令医护人员未能即时清楚察觉房间内呼吸机的警报声；另外，病人的维生指数监察仪器，亦怀疑因网路接驳出现问题，令医护人员未能在护士站知悉病人的情况出现异常。
本院已通知病人家属解释事件，并已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处通报事件。本院会就事件成立根源分析委员会详细调查事件及提出改善建议，以提升病人在负压病房中使用呼吸机的安全。委员会成员如下：
主席：
殷荣华医生
东区尤德夫人那打素医院高压氧治疗中心顾问医生
成员：
杨耀昌医生
玛嘉烈医院内科及老人科副部门主管
叶丽娟医生
广华医院内科及老人科顾问医生
李志文
广华医院内科及老人科病房经理
高彩文
北区医院内科部部门运作经理
周雪明医生
医院管理局高级行政经理（病人安全及风险管理）
委员会将于八星期内完成调查报告并提出改善建议，报告会呈交医院管理局总办事处。
另外，医院管理局亦已经通知仪器生产商有关情况及要求生产商检视事件，以加强保障病人安全。
完
2024年2月8日（星期四）
香港时间20时15分
香港时间20时15分