明爱医院公布一宗医疗风险警示事件的根源分析报告
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明爱医院发言人今日（一月三十日）公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告∶
一名79岁男病人，二○二三年十一月二十七日入住本院眼科病房准备接受预约手术，病人其后怀疑出现急性肠阻塞及细菌入血，情况持续恶化。于二○二三年十一月二十八日早上，病人由医护人员陪同下转送往深切治疗部接受进一步治疗。病人原本经由病房氧气系统输送氧气，及后改由氧气樽输送氧气。在开始运送时，病人的血氧饱和度稳定，在进入升降机后，病人血氧饱和度下降，医护人员立即尝试为病人加大氧气供应量，但其血氧饱和度持续下降。全程运送时间约一分半钟，病人抵达深切治疗部时，医护人员发现病人使用的氧气樽气阀在运送期间未有开启，已即时为其安排合适的氧气供应。其后，病人情况转差，医护人员即时为病人插喉及提供心外压抢救，惟病人情况持续恶化，于同日中午十二时五十分离世。
本院事后公布事件及成立根源分析委员会分析成因，认为多个因素同时出现于这项医疗风险警示事件，包括于运送危殆病人前，负责准备监测仪器设备及氧气樽的人员角色及责任不清晰，部分准备工作由其他医护人员协助，亦有医护人员仅在出发前才加入协助运送病人，导致离开病房前的临床交接工作不足。另外，涉事型号氧气樽的气阀和氧气流量调节阀之间有可能出现潜在空间，即使氧气阀关闭，惟开启氧气流量调节阀时，残留在潜在空间的氧气可能会产生气流声音误导医护人员。此外涉事病房不常运送危殆病人，相关的在职重温培训亦不足够。
委员会提出以下改善建议：
1. 加强为需要使用氧气樽和参与运送危殆病人的医护人员提供在职重温培训；
2. 明确划分医护人员在准备阶段和运送危殆病人过程中的角色，在出发前应检视病人情况，并在适当情况下谘询有经验的团队，例如深切治疗部；
3. 在运送危殆病人过程中，应填写运送病人表格和检查清单，做好临床交接和文件记录程序，并优化管理培训，加强团队在处理危殆病人过程中的沟通；
4. 就该型号氧气樽在设计和使用上存有潜在问题，向医院管理局（医管局）总办事处质素及安全部反映意见；及
5. 部门应确保在氧气樽存放地点张贴使用氧气樽的海报，及在每支氧气樽上挂上提示卡。
本院会落实执行有关建议，提升医护人员对运送危殆病人程序的安全。本院已与家属会面，解释报告的内容，并再次就事件致歉和致以深切慰问，医院会继续与家属保持沟通及提供所需协助。
本院已向医管局总办事处呈交报告。本院谨向根源分析委员会所有成员致谢，委员会名单如下：
主席：
张伟文医生
医院管理局九龙西医院联网服务总监（质素及安全）
成员：
苏静仪医生
玛嘉烈医院／北大屿山医院／仁济医院麻醉科部门主管
麦慧玲
玛嘉烈医院／仁济医院深切治疗部部门运作经理
吴荣耀医生
伊利沙伯医院深切治疗部部门主管
陈旭荣
医院管理局新界西医院联网急症部顾问护师
陈文诺
医院管理局总办事处护理服务部总护士长
周雪明医生
医院管理局总办事处质素及安全部高级行政经理（病人安全及风险管理）
完
2024年1月30日（星期二）
香港时间20时40分
香港时间20时40分