东区尤德夫人那打素医院公布一宗医疗风险警示事件调查结果
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东区尤德夫人那打素医院（东区医院）发言人就一宗有关电脑扫描大肠镜检查的医疗风险警示事件，今日（二月十五日）公布调查结果及相关改善建议：
一名女病人在二○一八年十二月七日于东区医院接受电脑扫描大肠镜检查。进行电脑扫描前，医生将直肠导管放入病人的直肠内，并以人手操作在病人的大肠内注入空气，其间病人并没有出现不适。随后检查期间，电脑扫描影像显示病人的后腹腔及腹腔位置出现气腹，反映在过程中，有可能因气体注入连接直肠导管的球囊令球囊爆破，导致病人直肠出现穿孔的情况。医院当日已立即为病人进行直肠修补手术，病人其后情况维持稳定，于十二月二十二日康复出院。
东区医院透过早期事故通报系统，向医院管理局总办事处通报个案，并成立根源分析委员会，详细调查事件经过。委员会有以下结论：
- 医护人员使用了「二氧化碳注入器」商用组件中的导管，用作注入空气的直肠导管。有关导管有两个接口，该两个接口分别是连接导管的球囊及作注入气体之用，由于两个接口均为蓝色，有可能令放射科医生混淆，将空气错误注入连接球囊的接口；
- 事发时电脑断层扫描室正处理不同病房的紧急查询，工作环境繁忙或分散了医生的注意力，导致在错误的接口注入空气。
就此，委员会有以下建议：
- 切勿取用「二氧化碳注入器」的商用组件作人手注入空气的导管。员工应尽量跟从医疗器材供应商的使用指引使用相关器材；
- 部门应提醒员工注意确认直肠导管的不同接口（例如：展示相关器材的图像说明或使用指引）。
东区医院已接纳委员会的调查结果及建议，并已将调查报告呈交医院管理局总办事处。医院已向病人家属解释调查报告的结果，并再次就事件致歉。医院亦会继续与病人家属保持紧密沟通，以提供适切的协助。
完
2019年2月15日（星期五）
香港时间17时30分
香港时间17时30分