伊利沙伯医院公布一宗医疗风险警示事件调查结果
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伊利沙伯医院（伊院）发言人今日（十月十二日）就早前公布一宗涉及产妇分娩后死亡的医疗风险警示事件，发布事件的调查报告结果：
一名24岁女子一直于该院进行定期产前产检，因曾出现胎水少及蛋白尿的情况，医生遂安排她于怀孕38周入院进行催生。产妇于今年八月十日早上入院以药物进行催生，医护人员一直监察产妇及胎儿的情况，当时情况稳定。产妇于晚上突然出现短暂抽搐情况，医护人员随即为病人检查及监察，产妇数分钟后心脏停顿，医护人员立刻为产妇进行抢救及紧急剖腹手术取出婴儿，其间继续进行抢救，惟产妇反覆出现心脏停顿，情况危殆，延至八月十一日离世。
院方事后透过医院管理局早期事故通报系统汇报有关事件，并成立根源分析委员会调查事件的根本原因。调查日前完成，并有以下结论：
- 产妇分别于怀孕33周及35周时出现蛋白尿及胎水少的情况，医生遂安排产妇在怀孕38周入院进行催生，处理恰当；
- 产妇情况突然恶化，事前毫无征兆，难以预料。医护人员迅速确认产妇的危急情况，并为产妇进行急救。产妇于抢救期间，医生进行了心肺复苏术、插喉和输血，过程符合国际指引要求，急救期间医护人员一直与其丈夫及家属紧密沟通；
- 当产妇情况突然恶化并出现心脏停顿时，跨部门的专科医护人员，包括妇产科、麻醉科及深切治疗部的资深医生，均及时到达病房协助尽力抢救产妇及婴儿。抢救过程迅速、合适及全面；
- 医护人员于产妇出现心脏停顿的四分钟内，为她进行紧急剖腹手术取出婴儿，剖腹生产过程迅速和恰当，合乎国际指引要求。婴儿于留院18日后出院；
- 产妇心脏停顿后约一个小时后出现产后大量出血。根据产妇的临床情况分析，个中原因非常可能是羊水栓塞，并发弥散性血管内凝血及子宫收缩乏力。跨专科医疗团队已为产妇进行各项抢救、输血及不同的药物治疗；及
- 医护人员就产妇情况突然急剧恶化，已考虑不同的可能性，并合力提供一切可行的抢救及适切的治疗。
发言人表示，该院已接纳委员会的调查结果，并已向医院管理局总办事处呈交调查报告。医院亦已向死者家属交代调查结果，谨此再次向死者家属致以深切慰问，病人联络主任会继续与家属保持联系，向家属提供所需协助。
该院谨向根源分析委员会主席及成员致谢，委员会名单如下：
主席
- 广华医院妇产科部门主管梁永昌医生
- 明爱医院／玛嘉烈医院／仁济医院妇产科部门主管李启云医生
- 东区尤德夫人那打素医院深切治疗科顾问医生沈海平医生
- 基督教联合医院妇产科部门运作经理黎瑞意
- 九龙中医院联网／伊利沙伯医院质素及安全服务总监陈碧姬医生
- 医院管理局总办事处经理（病人安全及风险管理）彭慕贞
完
2018年10月12日（星期五）
香港时间19时36分
香港时间19时36分