下稿代医院管理局发出：

　　伊利沙伯医院发言人就较早前公布的一宗有关大肠钡剂灌肠造影检查的医疗风险警示事件，今日（八月三十一日）发表调查报告结果及提出改善建议。

　　一名患有长期病患的七十九岁女士七月四日在该院进行大肠钡剂灌肠造影检查时，放射师原本尝试将导管置入肛门，但不当置入了阴道。放射师未有检查导管置入的位置，期间向病人口头确认导管放置于肛门，然后将导管前端的气球充气，以避免钡剂在检查期间漏出。在注入钡剂后，放射科医生于X光造影中发现有造影剂出现于病人盆腔，因此怀疑导管不当置入阴道，遂立即中止造影检查，并通知放射师检查导管的位置。放射师发现导管置入了病人阴道，随即拔走导管。放射科医生立即检查病人，发现下身流出带有血液的钡剂。
 
　　放射诊断部医护人员立即转送病人至急症室治理，并安排进行紧急电脑扫描检查。电脑扫描结果显示，病人的阴道、子宫及输卵管均有钡剂，阴道怀疑有裂伤。其后经外科、妇科、深切治疗部医生为病人进行综合评估，并安排进行紧急手术，修补阴道伤口，清洗残留的钡剂，并切除输卵管，以减低钡剂引致腹膜炎的风险。病人手术后情况稳定，康复进度良好，已于七月二十四日出院。

　　院方在事件后透过医院管理局早期事故通报系统作出汇报，并界定为医疗风险警示事件，随后成立根源分析委员会调查事件。委员会深入调查后作出以下结论：
 

1. 放射师在置入导管时，没有清楚看见病人的会阴部位。在置入导管后，亦未再次检查导管位置。在置入导管前或后，放射师应该检查并确认导管的位置，以避免同类事件再次发生。
2. 在这次事件中，导管前端的气球造成病人阴道损伤，并导致钡剂进入病人的子宫及输卵管。
3. 医学文献显示同类事件非常罕见。

　　委员会向院方及医院管理局提出下列建议，以提升病人安全：

    1. 检讨并修订大肠钡剂灌肠造影检查的工作流程，以确保：

• 在置入导管后，需由另一名放射师或放射科医生，确认导管位置正确。
• 在导管前端的气球充气前，需由医生确认导管置入正确位置。充气前亦需要评估对个别病人的效益、风险及需要性。

    2. 向放射诊断部所有员工讲解事件，并在正式会议中总结今次事件所汲取的教训

　　伊利沙伯医院已经向病人家属解释调查结果，并再次向病人及其家属致歉，该院会继续与家属保持沟通及提供所需协助。

　　此外，该院已接纳委员会的调查结果及改善建议，并已向医院管理局总办事处呈交调查报告。医院会按既定人事程序处理是次个案。放射诊断部在事件发生后已即时制定和落实新指引，放射师在置入导管后，除了要向病人确认位置正确外，亦需要由另一名放射师或放射科医生进行第二次确认，才可以继续进行检查。

　　该院谨向调查委员会主席及各成员致谢，委员会名单如下：

主席
——
曹庆恩医生
广华医院、东华三院黄大仙医院和圣母医院诊断及介入放射科部门主管

成员
——
劳结莲医生
基督教联合医院放射学部门主管

麦淑娴
玛丽医院放射科高级放射师

黄菊华
北区医院和雅丽氏何妙龄那打素医院放射科护士长

黄栢良
广华医院诊断及介入放射科部门经理
 
周绮文医生
医院管理局总办事处高级经理（病人安全及风险管理）

完

2018年8月31日（星期五）
香港时间19时25分