基督教联合医院公布一宗重要风险事件
*****************
下稿代医院管理局发出∶
基督教联合医院发言人今日(五月九日)就一宗重要风险事件有以下公布:
一名43岁女病人于二○一六年七月因血压高入住本院内科病房,经检查后确诊患甲型免疫球蛋白肾病,需接受药物治疗。病人出院后获安排在本院肾科专科门诊跟进。
病人今年一月二十日到肾科专科门诊覆诊时,医生鉴于早前药物治疗效果欠佳,遂根据病人当时的临床情况处方类固醇药物。为密切监察病人情况,医生安排病人于四星期后回本院肾科专科门诊覆诊。于二月十七日覆诊时,病人情况有所改善,医生将类固醇药物剂量逐步调低,并安排覆诊。治疗期间,病人的肝功能未见异常。
于四月一日,病人因黄疸及有出血倾向经本院急症室入住内科病房接受治疗。由于病人血液化验结果显示有急性肝炎迹象,而且她是乙型肝炎带菌者,医生遂为病人处方抗病毒药物。惟病人肝功能持续恶化,医生于四月五日安排病人转往玛丽医院进行肝脏移植评估。
临床部门于四月六日翻查病人的医疗纪录,发现肾科专科门诊医生于一月为病人处方类固醇药物时,未有同时处方预防性抗病毒药物,随即就这个案的临床处理作进一步检视。
病人家属于四月十九日到本院查询病人在本院的诊治情况,相关部门即时与病人家属会面,解释病人于四月初住院期间的诊治过程,及安排跟进会面。
临床部门联同病人关系组于四月二十一日再次与病人家属会面,交代初步调查显示肾科专科门诊医生于一月时未有察觉病人为乙型肝炎带菌者,处方类固醇时未有考虑同步处方预防性抗病毒药物。而根据临床经验,乙型肝炎带菌者服食高剂量类固醇,会有引发急性肝炎的风险,医生一般会考虑同步处方预防性抗病毒药物,减低相关风险。临床部门于会面期间为事件以及未有主动与病人及其家属沟通致歉。
本院就为病人处方类固醇药物时,未有察觉病人为乙型肝炎带菌者,在此向病人及其家属郑重致歉,并致以最深切慰问。本院未有主动与病人及其家属交代事件,引致沟通上的疏忽而对家属造成困扰,院方深感遗憾并表示歉意。院方会继续与病人家属保持沟通并提供适切协助。
本院已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处报告事件,并已成立独立调查委员会,调查病人的临床处理、与病人及家属的沟通,以及提出改善措施,防止同类事件再次发生。
完
2017年5月9日(星期二)
香港时间19时45分