屯门医院公布一宗医疗风险警示事件调查结果
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屯门医院发言人就早前公布的一宗涉及经皮冠状动脉介入治疗（俗称「通波仔」）的医疗风险警示事件，今日（一月十三日）公布调查结果及相关改善建议：
一名四十九岁男病人，去年十月二十五日早上到该院内科及老人科专科门诊覆诊时，出现胸口痛及血压异常低等病征。医生经心电图及其他相关检查后诊断病人为急性心肌梗塞。病人情况危急，随即被送往心脏加护病房并于同日中午接受紧急「通波仔」手术。
医生在施行手术期间，于病人的右冠状动脉注入显影剂检查时，发现动脉内出现气泡；而病人的血压亦持续偏低及出现心脏衰竭。医护人员随即为病人进行急救。病人在接受急救后情况转趋稳定，医生继续完成余下的手术程序。医生其后再为病人检查时，右冠状动脉再没有出现气泡。但病人手术后血压持续偏低，于同日下午需要接受体外膜氧合治疗（俗称「人工心肺」），然后转往玛丽医院继续治疗。病人一直在玛丽医院留医至今，目前情况仍然危殆。
该院事后成立委员会调查事件成因及提出改善建议。调查委员会指出，手术当日医护人员在接驳所需的导管及相关仪器后，电脑显示屏并没有如常显示血压波形图。调查委员会亦注意到，护士在发现有关情况后已即时提醒医生及重新检查仪器，但医生在护士完成检查前已开始施行手术。医生事后解释，由于病人当时情况危急，所以必须尽快进行手术。
一般而言，如电脑没有显示血压波形图，属于异常情况，医护人员应重新检查所有仪器后，确定仪器没有出现气泡等问题才继续进行手术。
不过，调查委员会未能就手术过程中出现气泡的成因得出结论，但由于当日使用的手术器具均完好无缺，所以相信事件与手术器具无关。另外，调查委员会亦发现，负责手术的医生在手术十日后才完成手术纪录，令部门未能适时跟进个案。
为避免再发生同类事件，委员会作出以下建议∶
- 屏幕未能显示病人血压波形图是一项重要警示，医护人员日后若遇到类似情况，应先暂停手术，找出未能显示波形图的原因，才能展开手术；及
- 手术纪录应该在手术进行后尽快完成，以便医护团队可以适当安排病人的后续治疗。
屯门医院心脏科事后已安排有关医生须在督导下进行相关手术治疗，并提醒所有医护人员，在进行紧急经皮冠状动脉介入治疗前，必须清楚检查并确保所有仪器正常运作及妥善接驳，才能展开手术，以确保病人安全。部门亦已要求所有医生，在手术后必须尽快完成手术纪录，以供有需要的医护人员参考，加强保障病人获得适切的治疗。
屯门医院接纳委员会的调查结果及改善建议，并已向医院管理局总办事处呈交报告。部门会将个案转介人力资源部作适当跟进。
该院已向病人家属解释调查结果，并再次向家属致歉，院方会继续与家属保持联系及提供所需协助。该院谨向调查委员会主席及成员致谢。委员会名单如下：
主席
新界西医院联网服务总监（质素及安全）邓锦成医生
成员
伊利沙伯医院内科顾问医生陈鉴添
新界东医院联网心脏科顾问护师张香云
新界西医院联网心脏科顾问护师黎玲波
医院管理局总行政经理（病人安全及风险管理）冼艺泉医生
完
2017年1月13日（星期五）
香港时间19时12分
香港时间19时12分