伊利沙伯医院公布一宗医疗风险警示事件调查结果
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伊利沙伯医院（伊院）发言人今日（十二月二十一日）公布一宗涉及产妇分娩后死亡的医疗风险警示事件调查报告。
伊院于今年十月十一日公布该宗医疗风险警示事件。一名怀孕三十七周的二十六岁女士，于十月六日早上到伊院进行定期产检时，发现她患有妊娠毒血症，出现蛋白尿和高血压的情况，医生安排她入院进行催产，催产期间医护人员一直监察孕妇及胎儿情况。该名产妇于同日晚上七时许产下女婴，婴儿情况稳定。产妇于生产后不久出现血流量增多，经诊断为子宫收缩乏力，即时进行紧急治疗，以控制出血情况，包括给予凝血药物、输血和放置止血球囊。其间医护人员检查已排出的胎盘，初步认为胎盘组织完整，而及后进行超声波检查，亦无发现体内遗留任何妊娠组织。
惟产妇于同日晚上约十时情况转差，需接受急救，及后出现「弥散性血管内凝血并发症」，引致出血不止。医生向病人家属解释情况后，决定为病人进行紧急子宫切除手术，以防止再大量出血。
产妇其后转送往深切治疗部继续接受治疗，并分别于十月七日凌晨二时许及早上六时，进行两次紧急止血治疗程序，以及给予大量输血及多种凝血药物以控制出血；但产妇当时多个器官衰竭，于十月九日情况再度转差，需要于当日早上七时许进行第三次紧急治疗程序，经抢救无效延至上午十一时不幸离世。其后病理学报告显示，发现有少量胎盘组织在病人的子宫内。
院方透过医院管理局早期事故通报系统汇报有关事件，并成立调查委员会去调查事件的根本原因，调查完成后有以下结论：
- 病人产后大量出血源于病人子宫收缩乏力，而子宫内残留的妊娠组织令情况加剧，导致出现严重的「弥散性血管内凝血并发症」；
- 各种止血治疗方案曾令病人初期的情况有所改善，使医护团队误以为产后出血情况已经受控，以致未能及时察觉病人因产后出血引致早期休克征状；及
- 医护人员检查产后胎盘时初步认为胎盘组织完整，以致于诊断作出处理方案时，集中处理子宫收缩乏力的情况。
委员会在报告中提出下列建议以提升病人安全：
- 院方应检视处理产后出血的相关指引，包括为病人放置止血球囊后，需适时为病人进行评估；若初期治疗效果不理想，必须及时提升治疗级别；及
- 院方应加强员工对及早察觉产后出血症状及相关治疗的培训；并透过演练作评估和监察团队表现。
发言人表示，伊院已接纳委员会的调查结果及改善建议，并已向医院管理局总办事处呈交调查报告。院方会为医护人员安排有关处理紧急处理产后出血的模拟训练，以提升各医疗团队（包括妇产科、麻醉科及深切治疗部）对处理产后出血的应变能力及增加产科处理急症的人手。伊院谨此再次向死者家属致以深切慰问，病人联络主任会继续与家属保持联系，向家属提供所需协助。
伊院谨向调查委员会主席及成员致谢，委员会名单如下：
主席
广华医院妇产科部门主管梁永昌医生
成员
九龙中医院联网服务总监（质素及安全）陈碧姬医生
威尔斯亲王医院麻醉及深切治疗科顾问医生叶晓怡医生
伊利沙伯医院麻醉科副顾问医生李若英医生
屯门医院妇产科部门运作经理严清秀
医院管理局总办事处质素及安全部总行政经理（病人安全及风险管理）冼艺泉医生
完
2016年12月21日（星期三）
香港时间17时00分
香港时间17时00分