伊利沙伯医院公布一宗医疗风险警示事件的调查结果
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伊利沙伯医院发言人今日（十二月九日）就月前公布的一宗人工心肺仪器不正常出现气泡个案，发表调查报告结果及提出改善建议∶
本院于今年九月二十一日公布，一名四十四岁男病人于九月十六日晚上十一时许因胸口痛到本院急症室求诊。检查发现病人因心肌梗塞导致心脏衰竭，急症室医护人员即时为他输注强心剂。病人于九月十七日清晨四时许被转送至心脏加护病房，当时出现严重休克及心律不正，情况危殆，医护人员立即为他进行心脏除颤急救。病人其后接受经皮冠状动脉介入治疗（俗称「通波仔」手术），期间曾一度心跳停顿，医护人员需要为病人接驳人工心肺仪器，输送氧气至病人的血液循环系统，以支持其心肺功能。「通波仔」手术其后完成。
病人于手术后被安排在深切治疗部继续接受密切监察。个多小时后，医生发现病人使用的人工心肺仪器血流量偏低，而输送病人血液至仪器的喉管不正常地出现气泡，遂即时夹紧喉管避免气泡流回病人体内，同时立即检查该仪器的所有喉管，并无发现有破损情况。病人当时情况仍然危殆，医生即时为他接驳另一部人工心肺仪器。惟病人血压持续偏低，再度心跳停顿，最终在同日下午离世。
院方其后成立根本成因分析委员会调查事件，检视可能导致病人或仪器喉管出现气泡的成因及源头。委员会曾研究各项可能出现气泡的成因，包括静脉输注过程及病人内脏可能出现破损等，惟未能确定成因。委员会亦审视了整宗事件的处理程序，确认负责操作人工心肺仪器的医护人员已接受相关培训，并取得资格认证；而医护人员亦已遵从部门的既定指引，为病人接驳人工心肺仪器及处理突发情况。
鉴于为病人接驳人工心肺仪器属高风险的医疗程序，调查委员会在检视事件和基于观察所得出的结论后，作出了以下各项建议：
- 医护人员须时刻保持警觉，以及早发现病人情况有变及作出适时应变处理；
- 透过模拟训练及经验分享，提升医护人员在处理人工心肺仪器输送喉管出现气泡或病人血管出现空气栓塞时的应变能力；
- 加强接驳人工心肺仪器的训练；并建议护士独立为病人接驳人工心肺仪器程序前，须通过相关程序的能力评核；以及
- 确保及时呈报事件，并妥为保存涉及的仪器、用具或消耗品等，以便事件后进行调查。
伊利沙伯医院接纳委员会的调查结果及改善建议，并已向医院管理局总办事处呈交报告。有关个案已转交死因裁判官跟进。
本院已向死者家人交代调查结果，并再次向死者家人致以深切慰问。病人联络主任会继续向家人提供所需协助。本院并谨向调查委员会主席及成员致谢。委员会名单如下：
主席
- 九龙中联网服务统筹专员（外科）／伊利沙伯医院麻醉科顾问医生周雨发医生
成员
- 伊利沙伯医院心胸外科部体外灌注组护士长王家麟；
- 东区尤德夫人那打素医院深切治疗科部门主管殷荣华医生；
- 屯门医院内科及老人科副部门主管任炳华医生；
- 玛丽医院成人深切治疗部顾问护师黎自强；以及
- 医院管理局高级行政经理（病人安全及风险管理）萧咏诗医生。
完
2016年12月9日（星期五）
香港时间18时55分
香港时间18时55分