玛丽医院公布医疗风险警示事件调查报告
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玛丽医院发言人今日（七月二十九日）公布一宗涉及拔除导管程序的医疗风险警示事件调查报告。
玛丽医院于今年五月三十日公布该宗医疗风险警示事件。一名八十三岁男病人因心肌梗塞入住成人深切治疗部，于五月二十七日早上，医护团队建议为病人拔除颈部三腔血液透析导管（导管）及安排转往普通病房。一名深切治疗部护士为当时坐在扶手櫈上的病人拔除导管，大约十分钟后病人突感不适，附近两名医生见状立即评估病人情况并施行心肺复苏法急救，病人于大约四分钟后恢复心跳。
病人当日下午经治疗后情况渐趋稳定，但翌日（五月二十八日）早上再次出现心肌梗塞，心脏科医生考虑到进行心导管介入手术风险太高，建议续用药物治疗。病人及后情况转差，于五月三十日凌晨不治。个案已转交死因裁判官。
院方透过医院管理局早期事故通报系统汇报有关事件，并成立调查委员会调查事件的根本原因及提出改善建议，委员会注意到该名护士对相关血管空气栓塞风险的认知不足，而未有跟从拔除导管的标准做法。
委员会在报告中提出以下建议，改善拔除导管的安全水平：
1. 建议临床部门推广及提升拔除导管安全做法，除非基于临床考虑因素，否则应安排病人平躺或处于脚高头低的位置拔除导管；
2. 提倡避免空气栓塞风险的正确做法，是在病人吸满一口气后才拔除导管，即使病人不能忍住呼吸，也只能呼气；
3. 建议部门检视入职培训的内容、加强临床指导，及检讨持续评估员工表现及知识传递的模式。
发言人表示，本院已向医院管理局总办事件呈交调查报告，及接纳委员会的建议，并将按既定人事程序跟进个案。医院谨此再次向死者家属致以深切慰问，并会继续与家属保持联系，提供所需协助。
完
2016年7月29日（星期五）
香港时间17时40分
香港时间17时40分