广华医院公布婴儿坠地受伤事件调查报告
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广华医院行政总监屈铭伸医生早前委任跨部门专家小组,调查一名初生女婴在广华医院留院期间坠地受伤的事件。专家小组已经完成调查报告,并于今日(七月十九日)公布调查结果。
屈铭伸医生重申医院十分重视事件,事发后已立即安排儿科医生为女婴进行临床检查、X光、脑部电脑扫描及磁力共振检查,并同时与女婴的家人保持紧密联系。
屈铭伸医生表示:「专家小组主席孙天峯医生和我今日已向女婴的家属交代调查结果,并就女婴在住院期间意外堕地再次致歉,承诺会继续跟进女婴的情况,提供可行协助。女婴现时仍然留院观察,情况稳定。」
广华医院于六月六日成立跨部门专家小组,详细调查是次事件,期望找出事件发生的最可能原因,以及相关的风险因素,并提出改善建议。
根据调查结果,事发现场为新生婴儿特别护理部病室。病室间隔成六个开放式小区,每个小区可放置一至两张病床或婴儿温箱。而病室当时共有七名病人,包括该名初生女婴。病室中间设有一张护士工作枱。当日下午大约三时,护士因应女婴的临床需要,把其睡垫设置调较至轻微倾斜状态,以保持女婴呼吸畅顺。该名护士随后妥善关上温箱两个工作窗后,在温箱外盖上温箱布以遮挡外围灯光,避免影响女婴休息。该名护士随后回到护士工作枱与另一名护士在病室内进行换班交接工作。与此同时病室内有另一名当值护士在执行工作,亦有一位女士经病房职员安排在探病时间以外到病房喂哺其婴儿。约十五分钟后,病室内的三名护士及该女名女士听到异常声响及婴儿哭声,两名正在进行换班交接的护士即时前往查看,发现女婴躺卧在地上,婴儿温箱接近头部的一个工作窗亦处于开启状态。
专家小组曾仔细查问涉事员工,并多次到现场实地视察及检查涉事的婴儿温箱。有关婴儿温箱的工作窗锁为静音设计,避免开关工作窗发出的声音影响婴儿休息。专家小组认为事件发生的可能情况是护士以温箱布遮蔽温箱时误触已锁上的工作窗锁,并因温箱布阻挡视线而未能察觉工作窗被意外打开;而由于当时婴儿睡垫被设置为轻微倾斜状态,女婴头部与工作窗处于同一高度,所以有可能从被意外打开的工作窗滑出温箱外。
专家小组认为上述可能出现的情况,反映使用有关设计的婴儿温箱的方式和程序存在一定风险,因此提出以下改善建议:
- 护士需复查及确认工作窗的安全红线显示,确保工作窗完全关上;
- 检视可行方法,确保医护人员在有需要于婴儿温箱外盖上温箱布时,不会遮蔽工作窗;及
- 设置婴儿温箱内之睡垫时,避免调较至婴儿头部与工作窗处于同一高度,令婴儿有可能因此滑出温箱外。
医院管理局今日已发出安全警示,通知有关临床部门相关风险,提醒医护人员使用同型号婴儿温箱时的安全使用方法,避免同类事件再次发生。
警方目前仍在就此事件进行调查,广华医院会配合警方的调查工作。屈铭伸医生衷心感谢专家小组的工作及建议,并再次向女婴及家属致歉。
完
2016年7月19日(星期二)
香港时间18时55分
香港时间18时55分