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下稿代医院管理局发出：
北区医院发言人今日（一月二十二日）就一宗重要风险事件的调查报告结果，有以下公布：
北区医院於去年十一月二十日公布一宗重要风险事件，院方事后委任一个包括独立人士的委员会，调查事件成因及提出改善建议，以防止同类事件再次发生。委员会已完成调查，并向医院管理局（医管局）总办事处及北区医院呈交报告。
一名八十四岁患有末期黑色素瘤及淋巴瘤的女病人，去年十一月十八日因腹痛於本院外科病房留医。病人入院时病情已十分危殆，肠脏亦出现穿破及渗漏，家人及病人同意纾缓治疗的安排。
病人入住外科病房后，医生为病人安排於左手手臂输注每小时62.5毫升的营养液，为其提供水份及基本营养。由於病人出现剧痛，医生於同日上午十一时四十五分开始，为病人安排於右手手臂输注每小时3.3毫升，相等於一毫克吗啡含量的输注液，而营养液则增至每小时83.3毫升。期间，两包输注液均被置於病人床头左面的输液架上。
下午二时，病房护士发现营养液输注完毕，遂安排一名护士学生协助更换，并指示其维持营养液的输注量於每小时83.3毫升。惟该名护士学生将新的营养液挂上输液架后，错误认为吗啡输注液剂量调校仪为调校营养液所用，并将之调校至每小时83.3毫升。至於负责督导的护士，未有即时发现错误。
约一小时后，连接吗啡输注液的仪器发出声响，提示输注液已经用完，事件始被发现。护士即时停止有关输注，并就事件通知医生。事件发生后，院方密切监察病人的情况，当时病人的呼吸为每分钟13次，血氧饱和度一直维持在95%以上的正常水平，血压则仍旧偏低，其危重病情与入院时相若。院方立即安排与家属会面，详细解释事件，并就事件致歉。病人情况於晚上六时半转差，并於事发后约五小时，即晚上七时二十九分离世。院方透过「早期事故通报系统」向医管局总办事处呈报，并於十一月二十日对外公布有关事件。
调查委员会先后会见相关职员及审视整个工作流程，认为过程中有以下两个因素导致事件发生：
（一）护士学生在确认输液管用途时出错；及
（二）在临床督导上对学生的能力评估出现落差。
就上述结果，委员会对北区医院作出以下建议：
（一）重新检视安装静脉输注系统的程序以促进安全，其中包括人为因素的影响；
（二）重新检视病房临床督导安排及加强对护士学生的能力评估；及
（三）透过不同平台，包括：迎新课程及经验分享会，就有关护士学生督导的资讯与各护士及护士学生沟通。
北区医院高度关注事件，已即时提醒同事留意有关风险，并会落实委员会提出的建议，以免同类事件再次发生。医院已就调查结果，向病人家属解释，并再次向家属衷心致歉。个案早前已转交死因裁判官跟进，院方会循人事程序跟进个案，而有关的护士学校亦会跟进个案。另外，北区医院亦向调查委员会主席及成员致谢，名单如下：
主席
雅丽氏何妙龄那打素医院麻醉科顾问医生朱秉荣
成员
葛量洪医院护理总经理陈丽红
伊利沙伯医院外科部顾问医生贾南雄
明爱医院手术室顾问护师黄敏娟
医院管理局总办事处高级经理（病人安全及风险管理）陈卫彰
完
２０１６年１月２２日（星期五）
香港时间１８时２２分
