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下稿代医院管理局发出∶
基督教联合医院发言人今日（十月八日）就一宗病理报告出现误差事件的调查报告，作以下公布：
基督教联合医院於八月十一日公布一宗病理报告出现误差事件，事后并成立独立专家小组进行调查，调查小组已完成报告，并提出多项改善建议，小组已向医院管理局（医管局）总办事处及本院呈交调查报告。院方亦已即时接纳及采取有关建议，以加强病人安全及防止再发生类似事件。
医院发言人表示，包括病理科的独立专家小组，在过去八星期已先后会见所有涉及今次事件的职员，审阅所有出现误差的病理报告和相关的病理组织切片。小组亦详细审视了其他有关资料，包括医院病理部职员的工作安排、工作流程及质素保证机制等资料。
医院病理部今年五月底在一次内部工作会议中，例行覆核一位病理科医生签发的病理报告，当中发现三份病理报告出现误差。病理部决定主动全面覆核有关病理科医生自去年十月起，获准独立签发的2,153份病理报告。病理部於八月初完成覆核后，发现118份报告的内容有需要作出修订，当中有17份报告的诊断结果有误差，其中15名病人的治疗计划因而需要轻微调整，另外有两位病人因而需要重新制订治疗计划。
发言人说：「调查小组的报告指出，病理诊断是一项极须高度专注的工作，今次事件主要涉及有关病理科医生的个人表现，而病理报告出现误差，很大程度是由於该名病理科医生持续警觉不足所致。调查报告认为，病理部应该继续停止该名病理科医生独立签发病理报告，须由资深病理科医生继续督导。病理部亦须为该病理科医生提供专门针对其工作弱点的合适培训。」
调查报告又分析病理部的工作量、工作分配及个别医生的职责等因素，确信这些因素与今次病理报告误差事件无关。调查报告同时确认基督教联合医院主动覆核所有由该病理科医生独立签发的病理报告，做法具理据和合理，病理部的质素管理机制在今次事件中亦发挥功效。
另外，调查小组认为院方在公布事件后，已及时为17位需要调整治疗计划的病人提供合适的跟进治疗。调查小组又审视了早前公布七位离世病人的病理报告及病历，确认七位病人均因为本身患有严重疾病离世，与病理报告出现误差无关。
小组在审视过118份内容出现误差的病理报告后，确认所有误差均不涉及假阳性错误诊断，因此没有病人接受了不必要的治疗。小组总结在118份病理报告中发现的误差，主要包括假阴性错误诊断和报告包含不适当或错误资料等。
小组同意医院病理部在全面覆核2,135份相关的病理报告时，有大量跟进工作需要处理，例如需要通知主诊医生修订治疗方案等，但小组认为病理部应尽早向医院管理层报告事件，无须等到完成覆核程序，始作出相关汇报。
调查小组在报告中提出多项建议，包括：
＊ 病理部应该制定合适的制度，持续监察病理科受训医生的工作表现；并提供针对性的辅导及培训予表现不稳定的受训医生；透过不同渠道，向受训医生灌输持续警觉的重要性。
＊ 部门与医院管理层应加强沟通，以改善事故处理程序。
＊ 医院应加强执行事故呈报及通报机制，特别在遇到一些涉及对病人产生重大影响的事故时，医院有需要加强协调各相关部门，以加快处理事故的效率。
发言人表示，医院已接纳有关调查结果及建议，并即时采取多项措施，加强病人安全及防止再发生类似事件。这些措施包括：
＊ 病理部已决定继续停止该名病理科医生独立签发病理报告；病理部会安排资深医生密切督导其工作；并会为该医生制订针对性的培训计划，以提升其病理诊断质素。
＊ 病理部已引入「师友计划」，由资深病理科医生为每位受训医生提供一对一的辅导及协助，当受训医生在工作或培训遇到困难时，可以更快得到支援。
＊ 病理部会加强与其他临床部门定期讨论及覆核个案。
＊ 九龙东医院联网将於今年底引入「机组人员资源管理」培训，以提升医疗质素。
＊ 管理层会加强事故汇报机制，确保日后发生医疗事故时，可更有效掌握事故资讯。
发言人指出，因应调查小组报告结果，医院会根据医管局既定人力资源政策展开相关人事程序跟进。基督教联合医院亦再次就事件向所有受影响的病人致歉，已为17名涉及修订治疗计划的病人提供合适的检查及治疗，本院会继续跟进所有受影响病人的情况。发言人谨向调查小组主席与各成员的辛劳致谢。
完
２０１４年１０月８日（星期三）
香港时间１８时５５分
