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以下为今日（六月十八日）在立法会会议上刘慧卿议员的提问和食物及生局局长周一岳的书面答覆：
问题：
据报，医院管理局（医管局）新界东联网自二○○六年四月起，实施经修订的「三核五对」程序，以减少派错药的情况。然而，该联网辖下的沙田医院於上月仍发生一宗药物事故，医护人员连续七天派发了错误的药物给一名长者病人服用。就此，政府可否告知本会，是否知悉：
(一) 医管局有否彻查上述事故；若有，结果为何；若否，原因为何；
(二) 该联网自实施经修订的「三核五对」程序以来，辖下公立医院的药物事故数目，与之前两年的数字比较如何；
(三) 鉴於该联网的行政总监曾於去年九月表示，在实施「三核五对」程序后，派药程序仍有可导致派错药的漏洞，而这些漏洞主要是医护人员弄错药物或病人、员工换班时沟通不足，以及医生的药物处方太潦草，医管局有何措施堵塞这些漏洞；
(四) 鉴於有专家指出，近年病人的检查及化验项目不断增加，令医护人员核对资料的难度提高，医管局有否评估现时是否有足够的前线人手进行「三核五对」程序；若有足够的人手，详情为何；若否，原因为何；及
(五) 鉴於医管局曾於去年九月表示正研究将病房派药程序电子化，该项计划的最新进展为何？
答覆：
主席女士：
(一) 有关事件发生於今年五月十四日，一名威尔斯亲王医院的护士误将病人甲的药物处方记录存放至病人乙的医疗记录内。随后病人乙连同有关医疗记录於同日转往沙田医院。沙田医院的医生为病人乙诊断及参考其在威尔斯亲王医院的治疗记录后为他处方药物。由於当时医生并无察觉病人乙的医疗记录内错误夹附了病人甲的药物处方记录，故错误根据该记录处方一项病人乙本来无须服用的药物（低剂量的降血压药物 Lisinopril )予病人乙。及后，该医生在翻看病人医疗记录时发现错误夹附的病人甲药物处方记录，便立即停止处方该项药物及向病人乙解释有关情况。医生替病人乙检验后，确定其身体情况稳定及对该项药物没有任何不良反应。病人亦已於五月二十三日康复出院。院方亦确定没有其他病人受今次事件影响。
另一方面，由於威尔斯亲王医院的护士误将病人甲的药物处方记录存放至病人乙的医疗记录后，无法在病人甲的医疗记录内找到上述药物处方记录。他其后已通知医生再处方一张新的药物记录於病人甲，故病人甲的病情并没有受到任何影响。
威尔斯亲王医院和沙田医院均高度重视此事件，并已经透过医院事故报系统向医院联网管理层呈报。调查结果显示有关事件是由个别人员疏忽所致，而院方已对有关员工作出训示，并提醒前线医护人员必须妥善存放和核对病人医疗记录和药物处方记录，并严格遵守有关药物处方指引。如发现问题或遇有遗失，应即时向主管报告，以提高警觉，并作出跟进。
(二)至(五) 新界东联网自二○○六年四月实施新修订的「三核五对」程序。从二○○六年五月至二○○七年四月，联网辖下公立医院护士错派药物之事故数目为71宗，而实施新程序前十二个月内(二○○五年四月至二○○六年三月)则有106宗该类事故，反映有关个案在实施新程序后减少达31%。医管局在二○○四年或以前并无有系统地记录护士错派药物的数目，因此未能提供准确数据。
医管局一直对正确处理药物非常重视，并致力推行多项措施及改善现有系统设计。其中包括 (i)於二○○四年制订确认病人身份的护理守则，并在二○○五年制订药物安全自我评估的指引，以提高前线人员对确认病人身份的警觉性。(ii)自二○○七年四月起，医护人员可透过一站式之电子医事报系统(Advanced Incidents Reporting System)
报相关的药物事故，研究事故成因，并从中学习。(iii)改善住院病人确认身份之手
的设计，将重要身份资料的字体放大，以方便医护人员确认病人资料。
「三核五对」是护理工作之基本原则及运作程序。医管局一直致力加强教育所有前线医护人员，以提高他们的警觉性。至於将病房派药程序电子化涉及不同的步骤和考虑，医管局正在研究有关的可行性。
完
２００８年６月１８日（星期三）
香港时间１２时０３分
