玛嘉烈医院公布一宗医疗风险警示事件的根源分析调查结果
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玛嘉烈医院发言人今日（九月八日）就早前公布的一宗医疗风险警示事件，发布根源分析调查报告结果和相关建议∶
玛嘉烈医院今年七月十四日公布一宗错误部位的颅骨钻孔手术，手术误于病人的颅骨右侧施行，而正确位置应为左侧。事后院方成立小组调查事件成因及提出改善建议，以防止同类事件再次发生。小组已完成调查，并向医院管理局总办事处及玛嘉烈医院呈交报告。
一名八十六岁男病人因脑硬膜下积血，于今年七月十二日入住玛嘉烈医院神经外科病房进行紧急左侧颅骨钻孔手术，以清除左边脑硬膜下的积血。手术前病房医生于病人的左耳垂画上手术标记以确认手术方位。病人送到手术室后，手术团队进行「术前暂休」等程序以确认病人身分及手术标记。其后，医护人员忙于准备手术，主治医生亦需向助手医生讲解手术内容，为病人剃除毛发及消毒皮肤，并错误于头皮右侧画上手术下刀位置，约在半小时后，手术正式开始。医护人员在过程中未有发现病人头部摆放及手术下刀位置标记错误，与其左耳垂手术标记不符。
医生于手术期间在脑硬膜右侧切开小孔后，未见预期中的积血量，始发现手术位置错误。当时医生即时缝合脑右侧的伤口，并在左侧进行手术，清除左边脑硬膜下的积血。病人于手术后清醒及情况稳定，并已于七月二十四日出院。院方事后已向病人及其家属解释及交代事件详情，并向他们致歉。
调查小组先后会见相关职员及审视整个工作流程。小组认为过程中有以下两个因素导致事件发生：
- 病人的手术位置标记于左边耳垂，但医生于准备及进行手术时是站于病人头顶位置，并不容易看到该标记；及
- 在标记手术下刀位置前，医护人员未有再次核对是否正确。
就上述调查结果，小组对玛嘉烈医院作出以下建议：
- 于病人前额标记手术方位，让医护人员可以清楚看见及确认手术位置；
- （i）将「术前核对」及「术前暂休」程序分两个团队进行：「术前核对」由麻醉科医生及护士与病人确认身分、所进行的手术及手术的位置；然后由包括外科医生的手术团队在标记手术下刀位置前一刻进行「术前暂休」程序，再次确定进行手术的位置；或
（ii）在标记手术下刀位置前再进行「术前暂休」程序，以确定手术位置及方位。
玛嘉烈医院已经向病人及其家属交待调查结果，同时再次就事件衷心向有关病人致歉，医院会落实及跟进调查小组提出的各项建议，以避免同类事件再次发生，并按既定人力资源程序跟进今次事件。医院亦向调查小组主席及成员致谢，小组成员名单如下：
主席
－－
广华医院神经外科副部门主管／医院管理局神经外科临床统筹委员会代表
黄海东医生
成员
－－
九龙西医院联网总行政经理／玛嘉烈医院副行政总监（运作）／北大屿山医院副行政总监
孙天峯医生
屯门医院／博爱医院麻醉及深切治疗部部门主管
林国基医生
九龙西医院联网质素及安全部行政伙伴／玛嘉烈医院内科及老人科副顾问医生
李威廉医生
雅丽氏何妙龄那打素医院手术室部门运作经理
关淑仪
医院管理局总办事处质素及安全部病人安全及风险管理经理
彭慕贞
完
2017年9月8日（星期五）
香港时间19时15分
香港时间19时15分